Tudo que temos hoje é produto do que ocorreu no passado. A história e uma sucessão de fatos. O tratamento cirúrgico da otosclerose pode ser traçado desde a pré-hist6ria. Wilson Perry, em comunicação perante a Associação Britânica de Arqueologia, em 1916, disse que "a trepanação dos crânios dos povos pré-históricos e primitivos incluía, entre outros problemas, a surdez, zumbidos e vertigens". Paul Broca (1877) acreditava que a maioria dessas trepanações eram praticadas em crianças. Com a trepanação, feita logo acima do meato acústico, externo, na região parieto-temporal do crânio, pretendia-se facilitar a penetração dos sons para crianças nascidas surdas. John Shea em conferência proferida em Londres, admitiu que o cirurgião neolítico procurava romper obstáculo para. A passagem dos sons de forma análoga com que o cirurgião moderno abre caminho para a audição através da estapedectomia. Na Renascença, grandes anatomistas revelaram estruturas do corpo humano e também do ouvido. VesaIio (15 14-1564) descreveu o martelo e a bigorna. Falópio (1523-1562) dedicou-se ao nervo facial, mas pensava que facial e o acústico fossem um único nervo. Descreveu o ouvido interno e fez observações sobre a sífilis do ouvido. Eustaquio (1510-1574) citou a corda do tímpano e a tuba auditiva, que ganhou seu nome. Willis (1621-1678) descobriu o fenômeno paradoxal da paracusia. Valsalva (1665-1723) escreveu o "tratado da aura humana", mencionando os canais semicirculares, canal de Falópio, ossículos e comprovou a existência de liquido no labirinto, ainda sem saber seu significado. Falou da paracentese, da ancilose estapedo-vesstibular e descobriu a função de arejamento da trompa.

Toynbee, em 1857, notou que a ancilose do estribo na janela oval era uma das causas de surdez. O termo esclerose foi primeiro aplicado por Von Tröltsch, em 1881, para se referir a alterações esclerosantes da mucosa timpânica que acreditava, naquele tempo, ser a causa da fixação do estribo. Foi Politzer, em 1893, quem descreveu em pormenores a ancilose do estribo e deu o no me de otosclerose, como e hoje conhecida. Em 1891 o Barão Von Bergen, medico da corte da Dinamarca, persuadiu o cirurgião Kolpin a operá-lo da mastóide, na esperança de alivio de sua queixa de surdez e zumbidos. A operação foi seguida de meningite e morte 1O dias depois. O Marques de Corti, nobre italiano, discípulo de Virchow, em meados do século XIX deu seu nome ao órgão periférico da audição. O grande salto da cirurgia do ouvido foi marcado par Lempert, de Nova Iorque. Sua obra sobre a "fenestração labiríntica a um só tempo", publicada em 1938, teve origem na cirurgia de Sourdille, da França, de 1929, apresentada nos Estados Unidos em 1937, que era realizada em etapas.

Numerosos médicos brasileiros e estrangeiros, inclusive eu próprio, foram treinados por Lempert nas diversas intervenções que ensinava em curso de seis semanas. Ele introduziu a broca de dentista, o aspirador e a lente de aumento nas suas operações, muito bem sistematizadas. Julius Lempert (1890-1968) nasceu na Polônia e escapou para os EUA aos quatro anos de idade, quando os cossacos vinham matando os judeus que encontravam, ainda tinha dentes de leite quando começou a trabalhar como engraxate de sapatos nas ruas de Nova Iorque. Enfrentando grande oposição, montou pequena clinica na rua 57 e começou a receber clientes, dando aos colegas 50% do que recebia de honorários. Em 1927 já havia operado 1500 mastóides e feito centenas de operações de nariz e garganta. Mais tarde pode se estabelecer em prédio de cinco andares, no lado Este da rua 74 de Manhattan, que denominou Endaural Hospital. Era casado com Flo, ex-corista da Ziegfield Follies, e teve um único filho Mischa, falecido de leucemia aos 10 anos de idade. Pude conviver com ele no curso que tomei em janeiro de 1953, depois de ter sido apresentado por Waldemir Salem, bom colega já falecido, quando ambos comparecíamos a um Meeting da Academia, em Chicago, em 1952. Éramos apenas dois alunos, eu e Harold Schuknechet, ele vindo de Chicago. Lempert ostentava vida cara, vestia-se com roupas finas, de alto custo, e circulava em Nova Iorque em imensa limusine dirigida por motorista uniformizado, Fumava grandes charutos cubanos, morava em hotel de luxo, e tinha cadeira cativa em restaurantes onde dava gorjetas vultosas. Seu curso tinha colaboradores famosos, como Philip Meltzer, da Universidade de Harvard, que vinha de Boston uma vez por semana; Hany Rosenwasser, conhecido pela descrição do "glômus jugular"; Ernest Wever, da Universidade de Siracuse, que tinha importantes. trabalhos sobre a fisiologia da audição, e Dorothy Wolff, que trabalhava no laboratório de histopatologia na clinica de Lempert. A WoIf se deve importante livro de histopatologia de ouvidos, nariz e garganta (Eggston & Wolft:). Tom Rambo operava diariamente clientes de Lempert e ate hoje e tido como seu herdeiro. O curso decorria em seis semanas de trabalhos intensivos, desde a manhã até a noite, com aulas ministradas pelos diversos: professores, treinamento em cadáver e acompanhamento de cirurgias. Era rotina o jantar das quartas feiras no conhecido restaurante Lindy´s, da Broadway, frequentado por gente famosa, inclusive artistas, reunindo discípulos e professores, em grande mesa especial. Enquanto Lempert se limitava a uma dieta simples e leve, incentivava todos para pedirem pratos caros e raros. O Lindy´s continua lá, no mesmo lugar, mas hoje é uma casa popular. Ao terminar meu treinamento, Lernpert cumprimentou-me pelo aproveitamento e me desejou sucesso. Disse a ele que no Rio de janeiro, colegas mais antigos e com larga experiência, reduziriam minhas possibilidades. Fiquei muito entusiasmado quando ele me falou que eu estava preparado para competir com os melhores. Lempert nos ensinava em pormenores a mastoidectomia, a mastoido-aticotomia (radical conservadora), a mastoidectomia radical, a fenestração do canal semicircular lateral, a exposição e descompressão do nervo facial, a via de acesso a ponta do rochedo e a apicectomia. Éramos acompanhados permanentemente por Harry Rosenwasser, que ficava ao lado lendo jornal e fumando charuto. Havia uma série de meias cabeças, expostas em pequenas vitrines iluminadas, que nos serviam de guia para os trabalhos. Ele julgava fundamental o conhecimento da anatomia cirúrgica do temporal, que nos oferecia sempre boas bases para qualquer tipo de técnica da época e do futuro.

Naquele tempo, no Rio de Janeiro, José Kós e Ermírio de Lima eram os maiores expoentes e os especialistas de maior experiência em operações de ouvido, mais ainda na fenestração. De grande notoriedade, com clientela numerosa e selecionada enquanto Ermírio se notabilizava no, então, modelar Hospital dos Servidores do Estado, Kós titular de ORL da Escola de Medicina Cirurgia, hoje UNI-RIO, criava a Clínica Prof. Jose Kós, cercando-se de colaboradores e formando especialistas que foram pelo Brasil dignificando imagem da Clínica Kós, conhecida no país e no exterior.

Eu me iniciava em ORL ainda como interno da Cátedra de ORL do Prof. Raul David de Sanson, no Hospital Gafrée e Guinle. Não existiam ainda os antibióticos e as operações de ouvido cuidavam mais de salvar vidas pela drenagem de graves infecções. As mastoidectomias se sucediam as otites médias agudas que se exteriorizavam formando abscesso cutâneo atrás da orelha, deslocando o pavilhão.

Cirurgia de mastóide era só para os mestres. Realizada com escopro e martelo, sem lente de aumento ou aspirador. Temia-se a aproximação do nervo facial e do seio lateral. Havia um instrumento chamado protetor de Stack, que era introduzido no ático, para proteger contra o ferimento do facial e o auxiliar mantinha a mão sobre a face do paciente, para sentir alguma contração decorrente de irritação do nervo facial.

O serviço tinha atendimento gratuito e recebia pacientes de toda a parte, entre eles os casos mais graves de abscesso cerebral, abscesso cerebelar, tromboflebites, meningite otogênica, quadros, quadros que depois vieram a se tornar raros com adventos de antibióticos.

A anestesia era feita por qualquer jovem estudante, que administrava lança-perfume, chamado, Kelene, de cloreto de etila, esguichado em gaze, sob o comando do cirurgião; ou se empregava o balsofórmio, pela mascara de Ombredanne. O cirrugião mandava dar mais, se o doente estava acordando ou mandava interromper porque o sangue estava ficando roxo. Usava-se ocasionalmente o balsofórmio através de cânula de borracha, passada pelo nariz, chegando à faringe. Por vezes a cânula mergulhava no esôfago e o cirurgião observava a barriga do doente inchando com o gás, requerendo manobra de pressionar o abdome para eliminá-lo Não era rotina o usa de luvas cirúrgicas algumas intervenções eram feitas com as mãos nuas, ainda mais a porque, com a falta de prática, os nos cirurgiões reclamavam da perda de sensibilidade com o usa de luvas. Sala de operações ficava em continuidade com as demais dependências das clinicas e os médicos muitas vezes operavam apenas com avental sobre roupas e sapatos de rua. Talvez por tudo isso e que havia a preocupação de deixar abertas as cavidades de mastóide, que cicatrizavam por segunda intenção, de dentro para fora, em intermináveis curativos diários, do que resultava cicatriz retrátil atrás da orelha. Cirurgia de otite crônica era limitada aos casos de complicação e quando a audição já havia se reduzido muito isto porque não havia cirurgia reconstrutora e as "radicais" comprometiam irremediavelmente a audição. Os doentes ficavam em tratamentos clínicos com o velho álcool boricado que, por vezes, formava cristais, como uma pedra dentro do ouvido. A incerteza quanto à eliminação da infecção e do desaparecimento da supuração queixa principal dos pacientes, levava os especialistas a alertarem para a possibilidade de haver uma meningite, que a operação evitaria... A fenestração de Lempert nunca entrou na pratica do Prof. Sanson, que a criticava, inclusive em comunicações de congressos. Ele recusou-se a receber Lempert na Academia Nacional de Medicina, da qual era Presidente, quando de sua memorável visita ao Rio de Janeiro, ocasião em que foi condecorado pelo Governo Brasileiro com a Ordem do Cruzeiro do Sul. A fenestração popularizou-se em todo o mundo e Lempert dava cursos regulares, seguidos de cursos semelhantes ministrados por Howard House, em Los Angeles, e George Shambaugh, em Chicago. Entre nossos colegas brasileiros, temos discípulos de Lempert, de House e de Shambaugh. De volta de minha permanência nos EUA, onde fui Residente em Nova Orleans, tomei curso de endoscopia per oral com Holinger e passei por Lempert em Nova Iorque. Freqüentei a Clinica Prof. Jose Kós pela mão do Prof. Renato Machado, que me chamava para auxiliá-lo em operações. Eu era seu assistente no Serviço médico do Ministério de Educação, de onde sou aposentado.

A Clínica Prof. Jose Kós havia se tornado o melhor centro da especialidade, que era praticada em moldes modernos. O Prof. Kós era o médico mais famoso e o mais competente do nosso meio, cercado pro um grupo de companheiros homogêneo. A mentalidade do Professor era a de estimular os colegas e dar-lhes autonomia para o progresso de todos, ao contrário do que se via no passado, quando só o chefe operava e os demais ficavam como meros ajudantes. Pela Clínica passaram os especialistas mais importantes, que vinham convidados para conferências e para operar. enumerá-los seria muito difícil, porque eram tantos que não me lembraria de todos. O Prof. Kós era o médico da nossa família e meu pai, pediatra da família Kós. Por isso não me foram criados obstáculos para que eu ingressasse na Clínica como Assistente, formando ao lado dos demais do grupo, encontrando todas as facilidades para me dedicar à especialidade, inclusive sendo chamado para operar com o Professor em muitos casos. Para a cirurgia de ouvido, o que mais fazíamos era a fenestração e as radicais clássicas, porém, já com motor de dentista, aspiração e lupa de aumento.

Pouco mais tarde esteve na Clínica o renomado Wüllstein, que fez conferências sobre timpanoplastias, com enxerto de pele na reconstrução da membrana, nos ensinando os diversos graus de operação, do tipo I ao tipo V. Em viagem a Europa o Prof. Kós esteve com Wüllstein e nos trouxe o primeiro microscópio cirúrgico Zeiss, que passou a ser usado nas cirurgias otológicas. Foi com entusiasmo que a classe de especialistas passou a se interessar pelas timpanoplastias. Estávamos nos anos 50 e o nome de WülIstein e também de outro pioneiro das timpanoplastias Zöllner, figuravam nos trabalhos e eram acompanhados com curiosidade. Zöllner também esteve no Rio de Janeiro. Veio para um congresso e foi dos convidados para uma recepção nossa casa. A fenestração cedeu terreno para a "mobilização do estribo". Não era propriamente uma novidade, porque, muito antes, na virada do século, havia sido tentada na Europa, com as publicações de Miot e Boucheron. Eles não tiveram sucesso aparentemente por falta de boa iluminação, amplificação e antibióticos.

Foi Samuel Rosen, especialista de Nova Iorque, que, ao palpar o estribo, numa operação de fenestração, mobilizou acidentalmente o ossículo e o paciente disse: "doutor, estou ouvindo melhor!" A mobilização era a operação mais simples. Realizada sob anestesia local, pela via do conduto auditivo externo, expunha a bigorna e o estribo, que era manipulado no sentido de ser mobilizado. Quando dava certo, tinha melhor ganho que com a fenestração. Infelizmente muitos casos não eram mobilizáveis; o estribo fraturava ou era mobilizado e depois voltava a se fixar. De qualquer modo a mobilização ganhou fama e a fenestração entrou em declínio. Rosen passou a ser a grande estrela e a estrela de Lempert começou a se apagar.

O acesso para a mobilização era através de timpanotomia, por incisão em meia lua e levantamento de retalho timpanomeatal, com visão da orelha média. Varias modificações técnicas foram propostas inclusive pelo próprio Rosen. Foi assim que John Shea, em 1957 imaginou a possibilidade de fenestrar o estribo fixo e colocar uma prótese, nos casos de otosclerose que não era viável a fenestração. A cirurgia chamava-se "fenestração da janela oval" e depois veio a se consagrar como "estapedectomia".

Foi em 1958, em Congresso Pan Americano, no Rio de Janeiro, que conhecemos Shea e seu trabalho, então recebido com reservas, pois era concorrente a suposição de que abrir o labirinto provocava surdez irremediável. Shea havia passado pela Clínica House, em Los Angeles e comentara com Howard sobre a possibilidade de retirar o estribo, cobrindo a janela oval com enxerto de veia e usando uma prótese de polietileno entre a bigorna e o enxerto. House falou do risco de surdez sensorioneural e Shea lembrou-lhe que já se abria o labirinto na fenestração, sem prejuízo da audição, muito ao contrário, para melhorá-la.

Shea esteve na Clínica Prof. José Kós a visitá-lo ou a mandar um de seus assistentes de Memphis, onde até hoje exerce sua clínica. Estimulado pelo Prof. Kós fui até Memphis e me tornei discípulo de John Shea e a "interposição" de Michael Portman, de Bordeaux. A primazia desse tipo de intervenção, em tudo similar, com pequenas diferenças, é reclamada por ambos. Da Clínica Prof. José Kós, Arthur Octávio Kós foi ter com Portmann, para se adestrar naquele tipo de intervenção. Portmann retirava o estribo e depois o recolocava, interpondo um fragmento de veia. Ele realizou na Clínica Prof. Kós a primeira operação de tal técnica no Brasil. Arthur Octávio e eu trouxemos para o nosso meio a moderna cirurgia da otosclerose. A intervenção encontrou em todo o mundo grande acolhida e se tornou rotina na recuperação auditiva em todos os centros médicos. Não há duvida de que todo impulso da cirurgia de ouvido teve Lempert como seu pioneiro. Por isso, agora a Academia Americana de ORL, nos EUA, esta coletando documentação para preservar no seu museu, dados destinados à memória de Julius Lempert, pelos seus relevantes serviços prestados a otologia, tanto pelas intervenções que introduziu e desenvolveu, como por ter formado cirurgiões com treinamento avançado desde os anos 30 até princípio dos anos 60. Por isso, a Academia está solicitando, da parte de seus discípulos, correspondências, instrumentos, publicações e tudo mais que se possa constituir o acervo de Lempert no Museu.

Vindo da Clínica de Shea, ainda a bordo do navio Delta Lines, que chegou ao Rio de Janeiro antes do natal de 1960, fiz um trabalho que foi publicado na Revista de Medicina, Cirurgia e Farmácia, de distribuição ampla e gratuita, na qual detalhei a técnica, então ainda com a denominação de "fenestração da janela oval, operação de Shea" Creio que foi a primeira publicação sobre o assunto entre nós.

Em 1961, com o grupo da Clínica Kós apresentamos no Congresso Brasileiro de ORL em, Campinas, nossos primeiros resultados. O surgimento da moderna cirurgia da otosclerose provocou grande curiosidade e interesse por parte dos colegas. Enquanto alguns buscavam no exterior, nos EUA e na Europa, a observação com mos grandes mestres, aqui muitos vinham a Clínica Kós para acompanhar as operações pelo tubo lateral do microscópio dito "carona". Nos dias atuais contamos com a televisão, montada no microscópio, permitindo mostrar com pormenores o ato cirúrgico e fazer o registro em "tape", das operações, para ilustração em salas de conferências. Houve muitos convites para conferências e demonstrações fora do Rio. Em São Paulo, no Serviço do Prof. Rezende Barbosa, depois de uma palestra e uma intervenção, fui honrado com um jantar fantástico, em sala privativa do Jockey Club, com a presença das senhoras. Mais tarde, também acolhido afetuosamente, operei na Beneficência Portuguesa, chamado pelo eminente amigo Hugo Ribeiro de Almeida.

Em uma dessas ocasiões, ao examinar casos para selecionar candidato à demonstração, observei que nenhum deles se presta a cirurgia. O impasse foi contornado pelo saudoso colega Álvaro Imperatriz, que me trouxe um cliente particular, que era muito favorável a estapedectomia. Houve certo constrangimento, porque era um paciente privado para ser objeto de demonstração. Mais ainda porque o rapaz, casado com uma linda jovem, estava com casamento ameaçado pela surdez e a sogra me fez um apelo no sentido de fazer tudo para que houvesse recuperação da audição. Felizmente houve sucesso e mais tarde o casal veio ao Rio de Janeiro me trazendo um presente. Em Campinas no Instituto Penido Burnier, fui levado pelo falecido amigo Manoel Affonso Ferreira. O caso que me foi oferecido foi da mulher de um oftalmologista. Naturalmente, operei cercado de observadores, emocionado pela responsabilidade. Sai de Campinas com uma máquina de escrever portátil, que me ofertaram e que ainda tenho comigo.

De outro feito o convite, dirigido ao Prof. José Kós e a mim, partiu do Dr. Octacílio Lopes, pai de nosso anfitrião, este que na época despontava para a carreira vitoriosa que hoje acompanhamos e aplaudimos. O Octacílio pai era conceituado especialista, com grande clínica, muito prestigiado, com um enorme coração de bondade. Dividia com seus incontáveis amigos sei temperamento afetivo e baiano e sua veia literária, da qual ficaram suas obras. O destino nos levou precocemente aquele colega invulgar, mas nos deixou seu herdeiro, o Prof. Octacílio Lopes Filho, que seguiu sua trilha e que como o pai, tem temperamento afetuoso, tornando-se um dos meus amigos mais chegados.

Ele me acompanhou em algumas operações no Rio de Janeiro e depois se tornou o grande otologista por todos reconhecido. Na minha primeira estadia co John Shea, em Memphis, em 1960, conheci David Austin, que era associado dele e de quem me tornei admirador. Austin estava praticando timpanoplastias com técnica própria, reconstruindo a membrana timpânica a princípio com veia e mais tarde com fáscia do músculo temporal, com uma filosofia nova, inédita, com sucesso para a recuperação porque, alem do mais, fazia reconstrução da cadeia ossicular.

Meu aproveitamento com Austin e Shea eu transmiti aos colegas da Clínica Kós e foram assuntos de publicações, comunicações em sociedades médicas e congressos. Austin já fazia operações de timpanomastoidectomias conservadoras, mantendo a parede posterior do meato acústico esterno, técnicas que depois tiveram mais indicações, inclusive com os trabalhos de James Sheehy, do grupo House de Los Angeles.

O grupo House de Los Angeles veio a se tornar um dos mais destacados na otologia, com cursos e visitantes de toda a parte, sempre acolhidos muito bem. Deve-se a eles operações difundidas da Oto-neuro-cirurgia, especialmente criadas por Willian House, incluindo a cirurgia alargada do nervo facial pela via da fossa média, a cirurgia da vertigem e a do neurinoma do acústico. Antonio De La Cruz, um dos pioneiros naquele grupo, tem sido presença freqüente em congressos, participando de vários de nossos eventos.

Howard House publicou um livro biográfico em que traça sua trajetória na otologia mundial, contando passagens muito interessantes, algumas até cômicas. Ele vem de se retirar, passados seus 80 anos de idade, saudável e sempre atencioso, exemplo de competência e cortesia médico e pessoa.

A busca de conhecimento faz parte da curiosidade humana. Por isso, os cursos, congressos e as outras reuniões de especialistas se realizam com sucesso, com bom número de participantes. Os médicos viajam pelo Brasil e ao exterior procurando atualização e convívio com os mais experientes. A organização de eventos deve ser incentivada para o aperfeiçoamento científico e para o treinamento dos mais jovens para a prática de medicina, da cirurgia, da apresentação e da publicação de trabalhos.

Entre os centro que melhor recebem os colegas no exterior, destaca a Fundação ,Portmann, que tem ramificações em diversos países, inclusive com representação significativa no Brasil, criando oportunidades a tantos para participar, junto a Michael Portmann, dos avanços da ORL. A história se escreve pelos acontecimentos que se sucedem e a evolução faz com que as verdades de hoje passem a registros de amanhã.

Assinado: Professor Roberto Martinho da Rocha